Prévalence de la dénutrition Réduction des ingestas Altérations métaboliques et modification des dépenses énergétiques Conséquences nutritionnelles des traitements antinéoplasiques Conséquences de la dénutrition en cancérologie


Prévalence de la dénutrition

La dénutrition, un soin de support nécessaire ?
  1. Il est maintenant clairement établi que la prise en charge nutritionnelle des enfants atteints de cancer est indispensable et doit faire partie des soins de support proposés au même titre que la prise en charge de la douleur. Il est primordial de pouvoir dépister au plus tôt les enfants dénutris ou à risque de dénutrition, afin d’instaurer le plus rapidement possible une prise en charge adaptée.

Estimation de la prévalence
  1. L’estimation de la prévalence de la dénutrition dépend des marqueurs choisis pour la définir, et de la population étudiée : elle varie en fonction du type de tumeur, de sa localisation, de son stade évolutif, et de l’intensité des traitements.
  2. Au diagnostic, on observe une dénutrition surtout chez les patients atteints de tumeurs solides avancées comme les neuroblastomes, les tumeurs d’Ewing ou certains lymphomes. Par contre, dans les pays industrialisés, moins de 10 % des patients atteints de leucémies sont dénutris alors que jusqu’à 50 % des patients atteints de neuroblastomes métastatiques le sont au diagnostic.


Réduction des ingestas

Réduction des ingestas et anorexie

La réduction des apports alimentaires est principalement liée à l’anorexie. Elle peut exister dès le diagnostic avec une incidence variable selon le type de cancer. Elle est toujours aggravée en cours de traitement. Les causes en sont multiples et peuvent être liés :

  1. à la maladie,
  2. aux effets secondaires des traitements,
  3. à l’état général du patient.

Anorexie liée à la maladie

  1. Les tumeurs envahissant l’appareil digestif sont rares chez l’enfant, mais les volumineuses tumeurs situées à proximité ou l’augmentation de volume de la rate et du foie peuvent être associées à une réduction des apports alimentaires, par obstruction mécanique, en particulier chez les nourrissons. Certaines tumeurs peuvent sécréter des médiateurs réduisant l'appétit.

Anorexie liée à des perturbations digestives

L’anorexie peut-être liée à des troubles accompagnants la prise alimentaire, secondaires à la maladie ou à son traitement :

  1. modifications du goût quantitatives (diminution de l’acuité gustative : hypo ou agueusie) et qualitatives (distorsion du goût : dysgueusie), modifications de l’odorat, des sécrétions salivaires (hyposialie en particulier).
  2. aversions acquises pour certains aliments, liées à la chimiothérapie
  3. nausées ou vomissements, troubles du transit
  4. douleurs lors de la mastication, de la déglutition (stomatites et mucites) ou douleurs abdominales concourent à l’anorexie et à la diminution de la prise alimentaire.

Anorexie liée à l’état général de l’enfant
  1. Comme chez l’adulte, l’anxiété, les manifestations dépressives ou encore la présence de douleurs diverses peuvent être responsables d’une anorexie. Chez les nourrissons cette anorexie peut se prolonger en raison de troubles de l’oralité acquis lors de la prise en charge.


Altérations métaboliques, modification des dépenses énergétiques

Des modification complexes

Ces modifications complexes et moins connues chez l’enfant, sont liées au métabolisme tumoral et à des modifications des métabolismes physiologiques :

  1. augmentation de la néoglucogenèse à partir des lactates, de l’alanine et du glycérol avec insulinorésistance
  2. augmentation du catabolisme protéique total et musculaire, élévation du turnover protéique et diminution de l’anabolisme musculaire
  3. mobilisation des réserves lipidiques pour les patients cachectiques, avec augmentation de la lipolyse et oxydation accrue des acides gras.

Conséquences des altérations métaboliques
  1. La résultante de ces perturbations est le tableau de cachexie néoplasique avec réduction de la masse cellulaire active, de la masse grasse, de la masse maigre et surtout de sa part musculaire, phénomène rare chez l’enfant.
  2. Les cytokines produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur, soit directement par les cellules néoplasiques (IL6, leukemia inhibitory factor, etc.) jouent un rôle, non seulement dans l’anorexie, mais aussi dans les perturbations métaboliques.
  3. Une activité cytokinique élevée pour le tumor necrosis factor (TNF), l’interleukine 1 (IL1), l’interleukine 6 (IL6), l’interféron gamma (INF? ) s’accompagne habituellement d’une perte de poids.


Conséquences nutritionnelles des traitements antinéoplasiques

Chirurgie
  1. L’acte chirurgical est souvent précédé, surtout pour les actes chirurgicaux lourds, d’hospitalisations, sources d’aggravation de la dénutrition. La chirurgie induit des modifications métaboliques avec notamment un catabolisme protéique accru, en particulier musculaire, avec augmentation des pertes azotées.
  2. En postopératoire, les hormones de la réponse endocrinienne et les médiateurs de la réponse inflammatoire entraînent des modifications métaboliques plus ou moins prolongées et marquées : augmentation de la production de glucose, accélération de la lipolyse, protéolyse musculaire accrue, etc. De façon concomitante, la synthèse des protéines inflammatoires est augmentée.
  3. La survenue éventuelle de complications, infectieuses par exemple, d’autant plus fréquentes que les sujets sont préalablement plus dénutris, va maintenir et aggraver cette réponse postopératoire, potentialisant la dénutrition.

Chimiothérapie
  1. Ces traitements agissent en détruisant les cellules à renouvellement rapide, tumorales mais aussi normales.
  2. Ainsi, certains traitements antinéoplasiques sont responsables d’atteintes des surfaces muqueuses.
  3. Au niveau buccal en particulier, les mucites s’accompagnent d’érosions douloureuses, parfois hémorragiques, souvent surinfectées qui, malgré un traitement antalgique et des soins locaux, peuvent réduire de façon importante la prise alimentaire.
  4. Au niveau digestif, ce sont surtout les nausées et les vomissements qui sont responsables d’anorexie, parfois d’aversions alimentaires acquises.
  5. Les diarrhées vont également favoriser des modifications de la prise alimentaire (douleurs abdominales associées par exemple) et un degré difficilement appréciable de malabsorption intestinale.
  6. Certains médicaments peuvent être responsables de constipation, voire de tableaux pseudo-occlusifs. D’autres vont entraîner des modifications sensorielles, par exemple un goût métallique des aliments.
  7. En atteignant les cellules immunitaires, les chimiothérapies entraînent une immunodépression favorisant les infections, sources d’hypercatabolisme. Des atteintes toxiques spécifiques de certains organes digestifs (foie, pancréas, etc.) sont possibles (maladie veino-occlusive par exemple).
  8. L’allogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques regroupe au niveau digestif les effets secondaires du conditionnement (radiothérapie corporelle totale et/ou chimiothérapie à haute dose) induisant une importante toxicité muqueuse et un hypercatabolisme protéique, puis ceux de la maladie du greffon contre l’hôte, aiguë et/ou chronique, et ses complications infectieuses.

Radiothérapie
  1. Elle est responsable de lésions de la muqueuse digestive aggravées par les chimiothérapies associées.
  2. Elle peut provoquer des douleurs, des diarrhées lors de traitement par radiothérapie abdominale. A long terme, les séquelles de la radiothérapie des voies aéro-digestives supérieures (atteintes osseuses et dentaires) peuvent réduire la prise alimentaire. De même, la radiothérapie pelvienne ou abdominale peut conduire à des malabsorptions et des tableaux occlusifs.
  3. Les progrès techniques et la limitation des indications et des champs d’irradiation ont diminué considérablement les complications digestives, autrefois sévères et génératrices de séquelles tardives, surtout après irradiation de la totalité de l’abdomen.

Autres traitements
  1. D’autres traitements, dont les médications de support (antalgiques morphiniques, antibiotiques, corticoïdes par exemple) jouent également un rôle dans les modifications nutritionnelles. L’utilisation des morphiniques à haute dose entraîne constipation et nausées, perturbant la prise alimentaire. Les antibiotiques peuvent entraîner des modifications de la flore intestinale, responsables de diarrhées. Ils modifient le métabolisme de certains micronutriments.


Conséquences de la dénutrition en cancérologie

Réponse aux traitements
  1. La dénutrition réduit la tolérance aux traitements. Plusieurs facteurs expliquent cette toxicité accrue : diminution du « statut » protéique avec pour conséquence augmentation de la fraction libre des drogues, volume de distribution des médicaments modifié, diminution de la filtration glomérulaire des traitements. Les ajustements de doses de chimiothérapies et le retard d’administration des traitements (facteurs de mauvais pronostic) sont plus fréquents chez les enfants en mauvais état nutritionnel.

Co-morbidités
  1. La relation entre malnutrition, déficit immunitaire et augmentation du risque d’infection a clairement été établie en pédiatrie dans les maladies chroniques, y compris en cancérologie. Les effets secondaires graves de la chimiothérapie (mucite grade III ou IV, GvH) sont plus fréquents chez les malades dénutris avant le traitement, et chez les patients qui perdent du poids en cours de traitement.
  2. En chirurgie, il est certain que la dénutrition sévère s’accompagne d’une morbidité locale et infectieuse supérieure, d’une mortalité accrue, du moins pour la chirurgie lourde. L’administration d’une nutrition artificielle permet dans ce cas de réduire cette morbi-mortalité péri opératoire.

Qualité de vie
  1. La dénutrition en cancérologie altère la qualité de vie. Elle s’accompagne d’une fatigabilité musculaire avec asthénie. Cette fatigue réduit encore l’activité physique des patients, aggravant le déficit musculaire.

Croissance
  1. Contrairement à l’adulte, l’enfant est un être en croissance. Toute perturbation de cette croissance, jusqu’à la puberté, peut compromettre le pronostic final de taille adulte.
  2. En cancérologie pédiatrique, non seulement la malnutrition chronique, mais également les traitements, comme les corticoïdes ou l’irradiation cérébrale, peuvent ralentir voire arrêter la croissance staturale.