Principe La voie veineuse périphérique Complications de la voie veineuse périphérique La voie veineuse centrale Complications immédiates de la voie veineuse centrale Complications secondaires de la voie veineuse centrale Complications secondaires de la voie veineuse centrale : infections Complications secondaires de la voie veineuse centrale : traitement des infections



Cancer - Nutrition parentérale -   Abords vasculaires : principePrincipe

  1. La voie veineuse périphérique ou les accès veineux centraux (ou AVC, à savoir : cathéter à émergence cutanée ou cathéter avec chambre implantable) peuvent être utilisés pour les perfusions de nutrition parentérale.


Cancer - Nutrition parentérale - Abords vasculaires : voie veineuse périphériqueLa voie veineuse périphérique

  1. Les veines superficielles des membres supérieurs sont généralement utilisées pour des courtes durées.
  2. Cette voie d’abord doit être mise en place avec un maximum d’asepsie et sa manipulation demande les mêmes précautions d’asepsie que celle des AVC.


Cancer - Nutrition parentérale - Complications de la voie veineuse périphériqueComplications de la voie veineuse périphérique

Ses complications immédiates sont la douleur lors de la mise en place et l’échec de pose en cas de capital veineux limité ou épuisé par les traitements.

A court terme, les complications sont principalement :

  1. les complications veineuses : la phlébite (inflammation de la paroi veineuse avec érythème ± douleur, ± cordon veineux visible, ± œdème), la thrombose (caillot dans la veine), la thrombophlébite (association de phlébite et thrombose) dont l’incidence varie de 2.3 à 80% dans la littérature.
  2. la diffusion de la NP : la fuite de la nutrition parentérale dans les tissus adjacents à la veine peut conduire à une extravasation, c'est-à-dire à des lésions inflammatoires parfois responsables de nécrose tissulaire en cas de produit « vésicant » (fortement chargé en sels de potassium ou NP de forte osmolarité). Son incidence peut atteindre 50%.
  3. les complications infectieuses locales mais parfois septicémiques.
  4. les complications mécaniques : rupture, arrachage accidentel, déplacement avec diffusion.


Cancer - Nutrition parentérale - Voie veineuse centraleLa voie veineuse centrale

  1. La voie veineuse centrale possède une extrémité généralement située dans la veine cave supérieure à l’entrée de l’oreillette, parfois en veine cave inférieure.
  2. Elle est soit non tunnelisée (usage hospitalier en général), soit tunnelisée (émergence cutanée du cathéter à distance du point d’entrée dans la veine après un trajet sous-cutané), avec ou sans manchon (en matériau qui sera colonisé par le tissu sous-cutané afin d’assurer une fixation efficace et une barrière supplémentaire contre la contamination infectieuse le long du trajet sous-cutané).
  3. Le cathéter peut être raccordé à un réservoir sous-cutané (cathéter avec site ou chambre implantable).
  4. Pour perfuser dans un cathéter avec chambre, une aiguille de Huber (non traumatique pour la paroi ou septum de la chambre) est piquée au travers de la peau recouvrant le réservoir.
  5. Une valve à l’extrémité du cathéter (tunnelisé ou avec chambre) peut éviter un reflux spontané de sang dans la lumière du cathéter (valve de Groshong).


Cancer - Nutrition parentérale - Complications immédiates de la voie veineuse centraleComplications immédiates de la voie veineuse centrale

  1. La pose pour la nutrition parentérale doit se faire en dehors du contexte de l’urgence.

  2. Un bilan de coagulation est nécessaire. La pose sera réalisé dans une contexte de type bloc opératoire avec des règles d’asepsie chirurgicale et par un opérateur entraîné, ou en présence d’un opérateur entraîné.
  3. Le cathéter peut être raccordé à un réservoir sous-cutané (cathéter avec site ou chambre implantable).
  4. Malgré cela, les complications immédiates varient de 1% à 5% : échec, malposition de l’extrémité du cathéter, ponction avec lésions des structures de voisinage que sont la plèvre et le poumon (surtout pour la voie sous-clavière, avec risque de pneumothorax), une artère (avec risque d’hématome), des nerfs (avec risque de paresthésie ou paralysie), un canal lymphatique...


Cancer - Nutrition parentérale - Complications secondaires de la voie veineuse centraleComplications secondaires de la voie veineuse centrale

Les principales complications secondaires sont :

  1. l’infection,
  2. la thrombose, parfois infectée,
  3. l’obstruction,
  4. la migration de l’extrémité du cathéter soit par hyperpression intra thoracique, soit par flush trop rapide,
  5. la chute des cathéters mal fixés,
  6. l’extravasation ou la diffusion après mobilisation du cathéter ou de l’aiguille de Huber d’une chambre,
  7. la perforation secondaire de la paroi veineuse ou cardiaque (cathéter mal positionné),
  8. les troubles du rythme cardiaque (cathéter mal positionné),
  9. les ruptures partielles ou totales de cathéter (avec embolie de matériel).


Cancer - Nutrition parentérale - Complications secondaires de la voie veineuse centrale : infectionsComplications secondaires de la voie veineuse centrale : infections

Parmi les infections on distingue :

  1. Les infections locales superficielles (pas plus d’un à deux centimètres en amont de l’émergence cutanée ou sur le trajet de l’aiguille de Huber) : à traiter par des soins locaux.
  2. Les infections locales profondes (infection du trajet sous-cutané à distance de l’émergence ou sur plus de 2 cm, infection de la loge du PAC), dont on peut rapprocher les excoriations cutanées sur site implantable. Elles relèvent de l’ablation du matériel.
  3. Malgré cela, les complications immédiates varient de 1% à 5% : échec, malposition de l’extrémité du cathéter, ponction avec lésions des structures de voisinage que sont la plèvre et le poumon (surtout pour la voie sous-clavière, avec risque de pneumothorax), une artère (avec risque d’hématome), des nerfs (avec risque de paresthésie ou paralysie), un canal lymphatique...
  4. Les infections de voie centrale (hyperthermie, altération de l’état général, frissons, malaise, état de choc parfois), qui peuvent, de plus, être septicémiques (hémocultures prélevées en périphérie positives).


Cancer - Nutrition parentérale - Complications secondaires de la voie veineuse centrale : traitement des infectionsComplications secondaires de la voie veineuse centrale : traitement des infections

Certaines infections de voie centrale relèvent :

  1. d’un traitement antibiotique : germe banal (type Staphylocoque épidermidis par exemple),
  2. de l’ablation du matériel : thrombose associée ; pluri-microbisme ou germes habituellement non traitables comme les levures, les bactéries multirésistantes, les Staphylocoque aureus ; état de choc associé ; non correction de l’état infectieux après 48 heures d’antibiothérapie bien conduite ; récidive à l’arrêt du traitement… Ces infections nécessitent une hospitalisation pour le diagnostic et initiation d’un traitement. Elles nécessitent l’arrêt de la nutrition parentérale sur la voie centrale, avec un relais éventuel par voie veineuse périphérique.