Principe Traitement actif - chirurgie Traitement actif - radio / chimio. (1) Traitement actif - radio / chimio. (2) Traitement palliatif : principe Traitement palliatif : intérêt de la NP Traitement palliatif : limites de la NP Traitement palliatif : exemples



Cancer - Nutrition parentérale - Indications - PrincipePrincipe

  1. Rares sont en cancérologie les indications cliniques dont le niveau de preuve scientifique est suffisant pour établir de recommandations professionnelles de haut niveau.


Cancer - Nutrition parentérale - Indications - Traitement actif - chirurgieTraitement actif - chirurgie

  1. En péri-opératoire, les données de la conférence de consensus de 1994 découlent des essais cliniques portant en majorité sur de la chirurgie carcinologique lourde (+ de 90% des patients).
  2. Si la NE n’est pas envisageable, la NP préopératoire doit être administrée, 7 à 10 jours si possible, aux patients dénutris sévères (sur les données de perte de poids, de NRI) candidats à une chirurgie lourde (essentiellement abdominale) si la chirurgie peut être différée sans risque. Dans ce cas, la NP réduit de 10% le risque de complications de cette chirurgie.
  3. En post-opératoire, les sujets avec NP préopératoire, les sujets incapables de retrouver un apport nutritionnel oral couvrant plus des 2/3 de leurs besoins dans la semaine post-opératoire sont candidats à la nutrition artificielle postopératoire, parentérale si la NE n’est pas possible ou suffisante.


Cancer - Nutrition parentérale - Traitement actif - radio / chimio. (1)Traitement actif - radio / chimiothérapie (1)

  1. En radiothérapie et/ou chimiothérapie, les données scientifiques sont peu informatives en dehors de chimiothérapies massives avec greffes de cellules souches hématopoïétiques.
  2. La seule certitude est que la NP systématique au cours des radiothérapies ou chimiothérapies, administrée à des patients peu ou moyennement dénutri augmente le risque infectieux sans bénéfice sur la réponse tumorale ou la toxicité.


Cancer - Nutrition parentérale - Traitement actif - radio / chimiothérapie (2)Traitement actif - radio / chimiothérapie (2)

  1. Les experts sont donc d’accord pour admettre sur leur expérience ou des études de faible niveau de preuve, que la nutrition parentérale (si la NE ne peut pas être réalisée) doit être administrée si :
    • la toxicité des traitements (chimiothérapie, radiothérapie) sera telle que l’apport oral sera insuffisant pour plus de 7 à 10 jours,
    • la dénutrition risque de compromettre la réalisation du programme thérapeutique offrant les meilleures chances de rémission au patient.
  2. Les patients concernés sont par exemple les chirurgies lourdes sus-mésocoliques ou avec résections digestives étendues (gastrectomie totale, résection intestinales étendues ou compliquées de fistules), traitées par chimiothérapie ou radio-chimiothérapie si un abord digestif n’a pas été mise en place pour une NE pendant la chirurgie ou si la NE n’est pas possible ou tolérée.


Cancer - Nutrition parentérale - Traitement palliatif : principeTraitement palliatif : principe

  • La nutrition parentérale est nécessaire si la dégradation nutritionnelle par carence d’apport risque d’entraîner le décès avant la progression de la maladie et si l’espérance de vie est suffisante (3 mois).
  • En effet, les rares études disponibles montrent que les patients vivant plus de 3 mois en NP à ce stade stabilisent ou améliorent leur état fonctionnel et/ou leur qualité de vie dans près des 2/3 des cas. Si le décès survient avant trois mois, une minorité de patients (<10%) est améliorée sur ce plan par la NP qui leur impose des contraintes quotidiennes et des risques disproportionnés par rapport au bénéfice attendu.

  • Cancer - Nutrition parentérale - Traitement palliatif : intérêt de la NPTraitement palliatif : intérêt de la NP

    1. En tout cas, la décision n’est pas à prendre dans l’urgence. Elle doit être discutée avec le patient (contraintes, bénéfices fonctionnels ou de qualité de vie attendus généralement évaluables en une à deux semaines). Elle doit faire l’objet d’une évaluation d’efficacité (fonctionnelle et qualité de vie et non paramètres nutritionnels) à intervalle régulier ou à chaque complication.
    2. Quand la dégradation progressive consécutive à la cachexie (qui ne réagit pas à la fourniture de nutriments) s'aggrave, une période d’arrêt d'une ou deux semaines (parfois forcée lors d’une complication) permet éventuellement de revoir avec le patient le rapport bénéfice risque de cette thérapeutique.


    Cancer - Nutrition parentérale - Traitement palliatif : limites de la NPTraitement palliatif : limites de la NP

    1. En phase terminale ou chez un patient à l’état général très dégradé, la NP n’a pas de bénéfice : un indice de Karnofsky de 50% ou moins est généralement la limite pour ne pas débuter une nutrition artificielle car l’amélioration fonctionnelle et de qualité de vie est rare et l’espérance de vie généralement inférieure à 3 mois.


    Cancer - Nutrition parentérale - Traitement palliatif : exemplesTraitement palliatif : exemples

    1. Parmi les indications palliatives, les plus fréquentes sont les occlusions intestinales basses ou par carcinose péritonéale dont la survie peut dépasser plusieurs mois voir années : dans ce cas, l’assistance nutritionnelle n’est pas de mise et le patient doit être suivi par un centre agréé de nutrition à domicile ayant l’expertise des nutritions parentérales exclusives au long cours et de leurs complications spécifiques.