Dépistage de la dénutrition Dépistage du risque nutritionnel Prise en charge nutritionnelle


Dépistage de la dénutrition

Principe
  1. La prise en charge nutritionnelle d’un enfant atteint de cancer ou d’une hémopathie maligne doit faire partie du projet thérapeutique. L’évaluation nutritionnelle a pour objectif d'identifier les sujets dénutris ou à risque de dénutrition. Elle doit être réalisée le plus tôt possible et répétée régulièrement afin d’adapter la prise en charge à l’état de l’enfant, au stade de la maladie.

Poids, taille, courbe de croissance, courbe de corpulence
  1. Pour tout enfant, l’évaluation de l’état nutritionnel repose sur l’analyse cinétique de sa croissance. Il faut donc peser, mesurer l’enfant et reporter les valeurs trouvées dans le carnet de santé sur les courbes de références de Sempé et ses collaborateurs. L’analyse auxologique (analyse de la croissance sur les courbes de manière cinétique) est un temps fondamental dans l’évaluation de l’état nutritionnel d’un enfant. On peut repérer un ralentissement de la prise de poids suivi d’une absence de prise de poids voire même d’une perte de poids. Habituellement, l’état nutritionnel est défini selon plusieurs critères : le rapport poids/taille (P/T) et l’indice de masse corporelle (IMC en kg/m²) sont les plus utilisés. En cancérologie pédiatrique, ces paramètres sont également valables. Cependant, l’utilisation du poids comme indicateur de dénutrition peut entraîner des erreurs de classement car les masses tumorales peuvent atteindre parfois 10 % du poids du corps et il peut exister une inflation du secteur hydrique.

Vitesse d’amaigrissement
  1. Chez l’enfant, la perte de poids majeure définie selon les critères validés chez l’adulte (perte de poids supérieure ou égale à : 2% en une semaine, 5 % en 1 mois, 7,5 % en 3 mois, et 10 % en 6 mois), serait associée à un risque accru de morbidité et/ou de mortalité notamment lorsqu’il s’agit de tumeurs solides.

Autres paramètres
  1. L’utilisation d’autres critères d’évaluation de la malnutrition est possible lorsque le poids n’est pas un bon reflet (oedèmes, ascite…), comme le périmètre brachial et le pli cutané tricipital ou le rapport périmètre crânien/périmètre brachial (PB/PC) chez l’enfant de moins de 4 ans (dénutrition si rapport PB/PC < 0,28).


Dépistage du risque nutritionnel

Quel dépistage ?
  1. Certains auteurs ont proposé des scores composites pour évaluer la dénutrition des patients en oncologie mais ils n’ont pas été validés en pédiatrie.
  2. Le score de risque nutritionnel validé en pédiatrie classe tous les enfants ayant un cancer à haut risque de dénutrition, or tous les enfants ne nécessitent pas une prise en charge nutritionnelle spécifique.

Les facteurs de risque validés
  1. Les facteurs de risque validés de manière rétrospective sont le type de cancer (tumeur d’Ewing, ostéosarcome, neuroblastome métastatique, lymphome B, tumeur à localisation ORL), les chimiothérapies très toxiques pour les muqueuses digestives ou à hautes doses avec greffe de cellules souches hématopoïétiques, l’existence de troubles du comportement alimentaire avant la maladie, des vomissements majeurs pendant les phases de chimiothérapie.


Prise en charge nutritionnelle

Objectifs

La prise en charge nutritionnelle (prévention et traitement de la dénutrition) varie selon la phase de traitement de la maladie cancéreuse :

  1. phase de traitement actif, avec un objectif prioritaire de guérison
  2. phase de traitement palliatif, avec un objectif prioritaire de soulagement des symptômes, de confort.

Phase de traitement actif
  1. L’objectif de cette phase est la guérison. Pour cela il faut réaliser le traitement anti-cancéreux optimal. La prise en charge nutritionnelle à ce stade permet aux patients de suivre leur calendrier thérapeutique sans prendre de retard dans l’administration du traitement, ce qui pourrait compromettre le pronostic de guérison. Pour cela des objectifs de croissance peuvent être fixés (maintien d’un poids stable ou rattrapage pondéral). Elle permet également de réduire les complications du traitement, et améliore la qualité de vie.
Phase de traitement palliatif
  1. L’objectif de cette phase est la guérison. Pour cela il faut réaliser le traitement anti-cancéreux optimal. La prise en charge nutritionnelle à ce stade permet aux patients de suivre leur calendrier thérapeutique sans prendre de retard dans l’administration du traitement, ce qui pourrait compromettre le pronostic de guérison. Pour cela des objectifs de croissance peuvent être fixés (maintien d’un poids stable ou rattrapage pondéral). Elle permet également de réduire les complications du traitement, et améliore la qualité de vie.