Indications et voies d’admission Les nutriments Mise en route et surveillance Organisation du retour à domicile Complications


Indications et voies d’admission

Indications
  1. Contrairement aux idées reçues, la nutrition entérale est possible chez les enfants traités par chimiothérapie (même en cas de greffe de moelle) et répond aux mêmes principes que pour toute autre indication. Elle est administrée sous couvert d’une prescription médicale et après information de l’enfant et des parents. Il est indispensable que les parents et l’enfant comprennent l’intérêt de cette nutrition ainsi que les contraintes et bénéfices attendus.
  2. Ses indications sont :
    • les états de dénutrition non améliorés par une nutrition orale enrichie, le plus souvent en raison d’une anorexie sévère, lorsque le tube digestif est fonctionnel
    • en prévention lorsqu’il existe plusieurs facteurs de risque de dénutrition, en particulier le type de maladie, le type de chimiothérapie

Sondes nasales
  1. Elles sont adaptées à la nutrition entérale de courte durée (< 2 mois). Chez l’enfant ce sont surtout les sondes naso-gastriques qui sont utilisées car leur placement est aisé à l’aveugle et immédiat, contrairement aux sondes naso-jéjunales qui sont posées sous contrôle radiologique. Elles ont également pour avantage un faible coût et peu de complications.
  2. Il faut utiliser des sondes de petit calibre chez l’enfant (6-10 F), en silicone ou polyuréthane (pas en PVC) et vérifier radiologiquement la bonne position intra-gastrique lors de la première pose. La sonde doit être bien fixée particulièrement chez les nourrissons et les petits enfants qui peuvent involontairement la retirer dans leurs mouvements. On marquera la sonde soit au feutre indélébile, soit avec un sparadrap à l’endroit où cette dernière sort de la narine, cela servira de repère lors d’un éventuel déplacement de la sonde et pour le changement ultérieur. Généralement les sondes sont changées 1 fois par mois.

Tolérance à la sonde nasale

Afin d’améliorer la tolérance et la compliance, il faut respecter quelques règles :

  1. expliquer aux parents et à l’enfant la prise en charge nutritionnelle le plus tôt possible après le diagnostic
  2. anticiper la pose de la sonde naso-gastrique, pour éviter les périodes d’aplasie (contre-indication de la pose en cas de thrombopénie) et les périodes où l’enfant présente une mucite ou une atteinte de la muqueuse intestinale sévère. Par contre, la poursuite de la nutrition entérale pendant ces phases lorsque la sonde est déjà en place est possible, avec quelques aménagements en fonction de la tolérance, préalablement expliqués aux parents (diminution d’emblée du débit, voire arrêt temporaire…).
Gastrostomies
  1. L’alimentation par gastrostomie est indiquée si la durée prévisible de la nutrition entérale dépasse 2 mois, voire d’emblée après confirmation diagnostique lorsque le type de tumeur et/ou le traitement sont connus pour entraîner une dénutrition sévère rapidement, telle que les tumeurs de la base du crâne qui s’accompagnent de troubles de la déglutition ou les tumeurs osseuses (sarcomes d’Ewing, ostéosarcomes).
  2. Chez l’enfant les sondes de gastrostomie sont placées sous anesthésie générale, soit par voie endoscopique, ce qui est plus rapide et donne lieu à moins de complications, soit par voie chirurgicale. Elles peuvent être remplacées au bout de 2 mois minimum par un bouton de gastrostomie.
Gastrostomies : plus facile à domicile
  1. De gestion plus facile que les sondes, elles sont adaptées à la nutrition entérale à domicile, et les parents et l’enfant pourront apprendre à gérer la nutrition entérale, après une courte formation en hospitalisation.
  2. Il faut également anticiper la pose d’une sonde de gastrostomie, pour éviter les périodes juste avant ou pendant une aplasie, ou en cas d’infection non contrôlée.


Les nutriments

Nature
  1. Les produits de nutrition entérale sont des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales et non des médicaments. Ils sont conditionnés en poches ou flacons stériles prêts à l’emploi et doivent être utilisés en système clos.
  2. Ils contiennent des protéines, des glucides et des lipides et sont obligatoirement supplémentés en oligo-éléments et vitamines.
  3. Le choix du mélange dépend de l’état nutritionnel et/ou digestif et de l’âge de l’enfant.

Mélanges polymériques
  1. Ce sont des mélanges à base de protéines entières, polysaccharides et triglycérides avec ou sans fibres. Ils sont utilisés lorsque le tube digestif est fonctionnel.
  2. Chez le nourrisson de 0 à 1 an (ou jusqu’à 8 kg), un seul produit isocalorique prêt à l’emploi est disponible. En cas de besoin, un lait adapté à l’âge normalement reconstitué et si besoin enrichi (ajout de dextrine maltose ou d’huile par exemple) peut être prescrit. L’enrichissement est délicat car la viscosité du mélange doit être compatible avec le passage dans les tubulures, sondes et boutons et l’osmolarité du mélange ne doit pas dépasser 350 mosm/l.
  3. Il faut donc préférer à tout âge les mélanges polymériques industriels, stériles et prêts à l’emploi qui dispensent des contraintes de réfrigération et d’homogénéisation, et peuvent être conservés à température ambiante.
  4. A partir de l’âge d’un an, il existe, en pédiatrie, des mélanges standards isocaloriques (1 kcal/ml) ou hypercaloriques (1,5 kcal/ml), avec ou sans fibres. Ils sont tous sans lactose et conditionnés pour la plupart en poches souples de 500 ml.

Mélanges semi-élémentaires
  1. Il s’agit de l’association d’un hydrolysat de protéines, de triglycérides à chaînes longue et moyenne et d’oligosaccharides sans lactose. Ils sont utilisés essentiellement en cas de malabsorption. Actuellement, il n’existe qu’une seule préparation pédiatrique semi-élémentaire isocalorique disponible en poches stériles et prêtes à l’emploi pour les plus de 1 an.
  2. Chez les enfants de moins de 1 an, de nombreux produits semi-élémentaires en poudre sont disponibles et se différencient par leur degré d’hydrolyse protéique, la teneur en triglycérides à chaînes longue ou moyenne ou la teneur en sodium. Afin d’obtenir un mélange isocalorique (1 Kcal/ml), ces poudres peuvent être reconstituées normalement à 13% ou être concentrées jusqu’à 20% selon les produits mais sans dépasser une osmolarité de 350 mosm/l.

Mélanges élémentaires
  1. C’est un mélange de mono et oligosaccharides, d’acides aminés et de triglycérides à chaîne moyenne avec les apports minéraux et vitaminiques nécessaires. Ces mélanges ont très peu d’indications chez l’enfant (allergies alimentaires sévères).


Mise en route et surveillance

Modalités d’administration

Le mode d’administration, discontinue ou continue sur 24h, de la nutrition entérale dépend de l’âge, de la pathologie et de l’état de l’enfant. La plupart du temps, la nutrition entérale est réalisée de façon discontinue :

  1. cyclique nocturne sur 10 à 14 heures, avec maintien d’apports libres par voie orale dans la journée, afin de stimuler l’oralité
  2. en bolus, fractionnés dans la journée, en l’absence de repas (troubles de la déglutition…) ou au décours immédiat d’un repas même peu important pour entretenir l’oralité (relation temporelle, alimentation/satiété)
  3. le débit continu sur 24 heures est rarement utilisé, essentiellement en hospitalisation pour améliorer la tolérance (par exemple lors des greffes de moelle osseuse)

Mise en route initiale

Lors de la mise en route d’une nutrition entérale, il est important d’adapter les apports au cours du temps et de respecter deux phases :

  1. une phase initiale (de 3 à 5 jours) toujours caractérisée par l’augmentation progressive des apports en fonction de la tolérance clinique. La nutrition entérale est augmentée sur quelques jours en volume et concentration pour atteindre, à la phase stable, les apports requis en volume. Son administration débute donc par des débits de 10 à 20 ml/h avec une augmentation progressive sur 3 à 5 jours par paliers de 10 à 20 ml/h jusqu’au volume souhaité. Il est recommandé chez les nourrissons de ne pas dépasser au début des débits de 50 ml/h environ.
  2. une phase d’équilibre au cours de laquelle la tolérance est appréciée sur l’absence de signes digestifs (nausées, vomissements, toux, agitation, ballonnement, météorisme abdominal) et sur les caractéristiques des selles (nombre, volume, aspect, parfois pH et recherche de sucres réducteurs, présence de sang).

Patients spécifiques

En cas de patient sévèrement dénutri l'administration de nutrition artificielle doit s'accompagner d'une surveillance rapprochée de la tolérance clinique et biologique :

  1. pesée quotidienne, surveillance de la tolérance digestive, augmentation progressive des volumes passés selon la tolérance constatée
  2. surveillance de la glycémie, la kaliémie, la phosphorémie, la magnésémie jusqu'à stabilisation (risque de syndrome de renutrition).

En cas d’administration de nutrition entérale chez les nouveau-nés et nourrissons, il ne faut pas oublier l’entretien des fonctions de succion/déglutition (quand la situation digestive le permet) par l’administration régulière par voie orale de petites quantités d’aliments


Surveillance
  1. La surveillance de la tolérance de la nutrition entérale est quotidienne à la phase initiale : tolérance digestive, pulmonaire, identification et prévention des complications. Pendant cette phase, l’objectif n’est pas une prise de poids rapide. La voie d’abord (sonde naso-gastrique ou gastrostomie) sera également surveillée (position de la sonde, état cutané…).
  2. L’efficacité à long terme de la nutrition entérale sera jugée sur la croissance staturo-pondérale. A la phase d’équilibre, le poids est généralement surveillé deux fois par semaine. Tant que le support nutritionnel est maintenu, il est aussi nécessaire de mesurer régulièrement la taille de l’enfant afin de suivre l’évolution de la courbe staturo-pondérale, et de calculer les apports caloriques totaux en tenant compte des ingesta spontanés.


Organisation du retour à domicile

Prescription
  1. La nutrition entérale à domicile est une prestation légale régie par l'arrêté du 20 septembre 2000.
  2. Elle est mise en place sur prescription initiale d'un médecin d'établissement de soins, spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle.
  3. Cette prescription initiale couvre une période de 3 mois, puis est renouvelée chaque année. Le renouvellement de la prescription est fait après une évaluation de l’état du patient par le médecin ou le service à l’origine de la prescription initiale. Chez l’enfant, elle comprend toujours un régulateur de débit.
  4. Le médecin prescripteur est responsable de déterminer la qualité de la prescription, de l'éducation du patient, de la coordination des différents intervenants. Il peut proposer des prestataires, il informe le médecin traitant.

Prestataire

Dans le cadre de la nutrition entérale, le prestataire de service :

  1. assure à domicile la livraison des produits nutritifs, matériels consommables, régulateur de débit (sur prescription), livret d'information
  2. assure à domicile la récupération des déchets
  3. met à disposition une assistance technique 24h/24 et 7 jours/7
  4. assure une visite d'installation, vérifie et complète l'éducation des intervenants, participe à la surveillance et à la transmission des informations au prescripteur. Des visites de surveillance sont décidées en accord avec les médecins prescripteurs (cahier des charges recommandé).


Complications

Prévention et gestion des complications

  1. La nutrition entérale expose à un certain nombre de complications iatrogènes de type mécanique, infectieuse ou métabolique. La surveillance de l’enfant et la prévention de ces complications sont donc quotidiennes.

Vomissements

Cette complication expose au risque grave de pneumopathie d'inhalation. Elle peut être corrélée à un ralentissement de la vidange gastrique en raison d’une osmolarité trop élevée du liquide de nutrition entérale ou d’une administration à débit trop élevé ou par bolus trop rapides.

Dans tous les cas il faudra :

  1. vérifier le bon positionnement de la sonde
  2. réduire les vitesses de passage si la tolérance est mauvaise,
  3. toujours utiliser une pompe à régulateur de débit et, si besoin, administrer la nutrition entérale en position semi-assise.

Diarrhée

Les causes peuvent être :

  1. des erreurs techniques : administration par bolus dans le duodénum (diarrhée osmotique), augmentation brutale et non contrôlée du débit d’alimentation
  2. une origine infectieuse : apports de germes pathogènes par contamination initiale de la diète (exceptionnel) ou par pullulation dans le système
  3. l’utilisation d’un produit dont l’osmolarité est trop élevée

Il est donc préférable d’utiliser des préparations commerciales stériles prêtes à l’emploi en respectant les règles d’asepsie simples.


Obstruction
  1. Elle se manifeste par des difficultés pour administrer la nutrition entérale allant jusqu'à l'impossibilité de rincer.
  2. Pour la prévenir, il est conseillé d'assurer un rinçage suffisant (avant et après chaque médicament et produit de nutrition).
  3. Face à une telle obstruction, on peut essayer de dissoudre les résidus ou le bouchon avec de l’eau chaude ou du coca-cola.

Constipation

Elle se définit par l’émission de selles dures ou rares (inférieures à 3 par semaine).

En cas de constipation il faut :

  1. respecter l’apport en eau
  2. utiliser des mélanges enrichis en fibre
  3. vérifiez que les médicaments ne soient pas à l’origine de la constipation et prescrire facilement des laxatifs chez les enfants ayant des traitements favorisant la constipation (tels que l’oncovin les morphiniques…).

Métaboliques : le « dumping syndrome »
  1. Le « dumping syndrome » est une complication survenant lors de l’infusion dans le duodénum d’un soluté hyperosmolaire entraînant une sécrétion d’eau dans la lumière intestinale, source de douleurs abdominales, de diarrhée, d’une hyperglycémie précoce suivie d’une hypoglycémie tardive.
  2. La prévention de cette complication passe par la vérification du bon positionnement de la sonde et de l’osmolarité du mélange infusé.

Complications psychologiques
  1. Elles se manifestent par des difficultés à accepter la technique. Elle est généralement liée à la sonde elle-même (en cas de sonde naso-gastrique), parfois à la gastrostomie.
  2. Elle nécessite un soutien psychologique : explication du bénéfice fonctionnel et des modalités de l'autonomie...

Complications propres aux sondes naso-gastriques
  1. Les complications de la sonde naso-gastrique sont peu fréquentes et surtout marquées par le déplacement et le retrait de la sonde lors des vomissements surtout fréquents pendant le passage de la chimiothérapie.
  2. Les autres complications propres à la sonde naso-gastrique sont les exceptionnelles lésions de la paroi oesophagienne, gastrique ou duodénale, les infections ORL (otites, rhinites, sinusites).

Complications propres aux sondes de gastrostomie
  1. Les complications dites majeures telles que la péritonite, fasciite nécrosante, hémorragie gastrique, perforation œsophagienne ou gastrique, fistule gastro-colique ne sont pas plus fréquentes chez les enfants traités pour un cancer.
  2. Les complications mineures, cutanées à type d’écoulements, bourgeons, lésions irritatives douloureuse au niveau de la peau de la paroi abdominale sont plus fréquentes en période d’aplasie. La prévention de ces lésions repose sur des soins locaux quotidiens, avec lavage à l’eau et savon doux, séchage et pas d’occlusion par un pansement dans la mesure du possible. Le traitement consiste en une désinfection quotidienne avec un anti-septique en cas d’inflammation, l’utilisation de pansements cicatrisant en cas d’ulcération, situation rare survenant surtout en cas d’aplasie et guérissant toujours avec la sortie d’aplasie. Il faut avertir les parents et l’enfant de la possibilité de la survenue de ces lésions en cas d’aplasie et de la nécessité de les prévenir par des soins d’hygiène quotidiens.