Principes Accès vasculaires Indication Modalités pratiques Complications


Principes

Définition
  1. La nutrition parentérale (NP) consiste en l’administration par voie intraveineuse centrale ou périphérique de nutriments permettant de satisfaire les besoins énergétiques, azotés, hydriques, en oligo-éléments et vitamines du patient.
  2. Moins physiologique que la nutrition entérale, plus coûteuse et non dénuée de risque, la NP doit être réalisée de manière rigoureuse pour en limiter les complications et obtenir le meilleur bénéfice pour le patient.

Situation aiguë / chronique

La NP peut donc être administrée :

  1. en période aiguë, en milieu hospitalier, le plus souvent en continu
  2. en situation chronique chez un malade ayant une pathologie intestinale, en milieu hospitalier dans un premier temps, puis poursuivie à domicile après une éducation de la famille en centre spécialisé. Cette situation est exceptionnelle en oncologie pédiatrique.

Nutrition parentérale exclusive / non exclusive

La NP peut être :

  1. exclusive ou totale si elle assure la totalité des apports nutritionnels
  2. non exclusive si elle complète les apports d’une nutrition orale ou entérale. Cette situation doit toujours être recherchée car elle permet de réduire le degré de dépendance à la NP et des apports nutritionnels entéraux même modérés permettent de préserver la trophicité et la motricité digestive.


Accès vasculaires

Quelle voie choisir ?
  1. La NP peut être effectuée par voie veineuse périphérique ou centrale.
  2. Le choix dépend de la durée prévisible de la NP, du réseau veineux du malade et de l’osmolarité du soluté perfusé.

Voie veineuse périphérique

Elle peut être envisagée si :

  1. la NP est de courte durée (< 1 semaine chez l’enfant)
  2. le capital veineux est suffisant, puisque la voie veineuse doit être changée toutes les 48h.
  3. la NP est prescrite en complément d’une nutrition entérale ou d’une nutrition orale insuffisante
  4. le mélange de NP a une osmolarité < 700 mOsm/kg, ce qui limite les apports protéino-énergétiques.

En pratique cette voie est peu utilisée chez l’enfant.


Voie veineuse centrale
  1. C’est la voie la plus utilisée chez l’enfant.
  2. Généralement cette voie veineuse centrale est placée dans le territoire cave supérieur à partir d’un des vaisseaux du cou, exceptionnellement en territoire cave inférieur (si thrombose des axes supérieurs par exemple). Elle doit être mise en place dans des conditions d’asepsie chirurgicale, et nécessite un contrôle radiologique de sa position avant toute perfusion.

Risque infectieux de la voie veineuse centrale

Elle a un risque infectieux plus élevé qu’une voie périphérique, mais s’impose si :

  1. la NP est de longue durée (> 2-3 semaines)
  2. le capital veineux est insuffisant
  3. la NP est exclusive et impose de perfuser des mélanges dont l’osmolarité est > 700 mOsm/kg.

Matériel utilisé

On utilise :

  1. soit des cathéters dits « tunnélisés » (émergence cutanée du cathéter à distance du point d’entrée dans la veine après un trajet sous-cutané), la plupart du temps avec un manchon sous-cutané qui permet d’assurer une fixation efficace
  2. soit des cathéters non tunnélisés, plus rarement employés chez l’enfant, réservés à des situations nécessitant un cathéter de courte durée
  3. soit un site ou chambre implantable, le cathéter est alors raccordé à un réservoir sous-cutané, que l’on pique au travers de la peau avec une aiguille de Huber (non traumatique pour la paroi de la chambre) pour perfuser. Ce type de cathéter est souvent utilisé en oncologie pédiatrique, mais en dehors de ce contexte il est préférable d’éviter leur utilisation pour la NP de longue durée au domicile.


Indication

Principes
  1. La NP est indiquée chez les patients nécessitant une assistance nutritionnelle, lorsque la voie digestive est impossible ou insuffisante. En pratique la NP doit être utilisée lorsque la voie digestive ne permet pas de couvrir plus de 50% des besoins nutritionnels pendant au moins 5 jours.


Chirurgie
  1. La NP préopératoire doit être administrée, uniquement si la nutrition entérale n’est pas envisageable, au moins pendant une semaine, chez les enfants dénutris.
  2. En post-opératoire, cette NP sera poursuivie tant que les apports nutritionnels oraux ou entéraux ne couvrent pas plus des 2/3 de leurs besoins dans la semaine post-opératoire.


Chimiothérapie / Radiothérapie
  1. En général, pour des raisons d’incompatibilité, il faut éviter l’administration de NP pendant le passage de la chimiothérapie.
  2. La NP doit être administrée si la toxicité des traitements (chimiothérapie, radiothérapie) est telle que l’apport oral ou entéral est insuffisant pour plus d‘une semaine ou si la dénutrition risque de compromettre la réalisation du programme thérapeutique offrant les meilleures chances de rémission au patient.


Traitement palliatif
  1. L’indication d’une NP en phase palliative doit être discutée au cas par cas avec les parents (et l’enfant) et l’ensemble de l’équipe prenant en charge l’enfant. Elle n’a pas pour but de maintenir ou d’améliorer l’état nutritionnel, donc son efficacité doit être jugée sur des critères non nutritionnels mais en terme de qualité de vie. Elle n’a d’indication que chez un enfant dont l’espérance de vie est suffisante (en général au moins 3 mois) et si la dégradation nutritionnelle par carence d’apport risque d’entraîner le décès avant la progression de la maladie.
  2. Une indication classique chez l’adulte est la carcinose péritonéale responsable d’occlusions intestinales, mais cette situation est rare chez l’enfant.


Modalités pratiques

Choix du conditionnement

On distingue 3 grandes catégories de solutés de NP :

  1. Mélanges primaires : ils ne contiennent qu’une classe de macronutriment (soit glucides, soit lipides, soit acides aminés), et doivent être perfusés simultanément en utilisant des flacons séparés. Cette méthode est peu coûteuse, modulable au cas par cas à n’importe quel moment, mais suppose de multiples manipulations et interventions sur la ligne veineuse, donc à plus haut risque infectieux.
  2. Mélanges binaires qui contiennent 2 classes de nutriments (glucides et acides aminés), il faut alors ajouter en Y des lipides.
  3. Mélanges ternaires qui contiennent les 3 classes de macronutriment.

Ces 2 derniers mélanges nécessitent moins de manipulations ce qui réduit le risque infectieux et le risque d’erreur galénique. Il existe des mélanges ternaires préparés de façon industrielle mais dont la formule ne correspond pas toujours aux besoins spécifiques de l’enfant. Ces mélanges ne contiennent ni vitamines ni d’oligo-éléments.

Chaque fois que possible, et surtout en cas de NP prolongée ou de besoins spécifiques, il faut utiliser des poches de NP « à la carte » fabriquées par la pharmacie hospitalière, qui peut sous-traiter cette fabrication auprès d’un établissement pharmaceutique spécialisé.


Rythme d’administration

La NP peut être apportée de façon continue sur 24h ou de façon cyclique (le plus souvent nocturne) sur 12 ou 14h.

  1. La NP continue permet un apport régulier sur 24h ; elle est indiquée si la NP est de courte durée ou chez des patients instables, qui ont des besoins nutritionnels élevés. Elle n’est pas physiologique d’un point de vue métabolique puisque souvent associée à un hyperinsulinisme permanent favorisant la lipogenèse et la stéatose hépatique.
  2. La NP cyclique permet une activité diurne, qui favorise par elle-même le gain protéique musculaire et la mobilisation des graisses. Elle est indiquée chez des patients stables et ambulatoires. Elle est souvent associée à la poursuite d’une nutrition orale diurne, qui a des effets positifs tant sur le plan psychologique que sur la trophicité intestinale et la prévention des complications hépato-biliaires. Elle est plus physiologique d’un point de vue métabolique, puisque l’alternance de phases de jeûne et de phases nourries permet une meilleure oxydation des graisses. Elle impose des « paliers » de débit de perfusion au branchement et avant débranchement de la NP pour éviter les hypo ou les hyperglycémies.


Complications

Mécaniques liées au cathéter

Les mécaniques sont :

  1. Complications de l’insertion d’un cathéter veineux central : échec, malposition, rupture du cathéter, hématome local, hémothorax, pneumothorax, chylothorax, lésion nerveuse.
  2. Occlusion, déplacement, fissuration ou rupture du cathéter.

Infection liée au cathéter
  1. L’infection survient soit par progression des germes le long du cathéter à partir de l’orifice cutané, soit par colonisation par voie endoluminale de la ligne nutritive à partir des solutés infusés ou des sites d’injection.
  2. La prévention repose sur le respect des règles d’asepsie lors de la pose, et de chaque manipulation du cathéter et de la ligne nutritive, il faut donc limiter ces manipulations.

Thrombophlébite
  1. Les caractéristiques du cathéter (propriétés physico-chimiques, rigidité, diamètre) des produits perfusés (osmolarité élevée, pH), le site d’insertion, le positionnement de l’extrémité du cathéter et l’état clinique du patient sont des facteurs qui jouent un rôle dans la survenue des complications thrombotiques associées aux cathéters. Il peut s’agir d’un thrombus le long du cathéter ou d’un thrombus vasculaire mural. Les thromboses veineuses profondes intéressent le territoire vasculaire cathétérisé donc le système cave supérieur, mais aussi l’oreillette droite, les valves cardiaques, les artères pulmonaires. Le risque de thrombose est lié au risque infectieux.

Complications Hépato-biliaires
  1. Elles se rencontrent surtout chez les enfants en NP de longue durée (au moins 1 mois) et dépendent également de la pathologie sous-jacente (prématurité, grêle court, obstruction intestinale…). Ces situations sont rares en cancérologie pédiatrique.
  2. Ces complications sont graves car elles peuvent amener à la constitution d’une fibrose hépatique puis d’une cirrhose.

Métaboliques : hyperglycémie
  1. L’hyperglycémie fréquente peut être favorisée par des traitements anti-cancéreux comme les corticoïdes. Elle nécessite un ajustement des apports glucidiques et parfois un apport d’insuline.
  2. L’hypoglycémie peut survenir en cas d’arrêt brutal de la NP et, lorsque la NP est cyclique, il faut démarrer et arrêter la NP progressivement par paliers pour prévenir l’hypoglycémie à l’arrêt de la NP, et l’hyperglycémie au rebranchement.
  3. Les perturbations électrolytiques doivent être dépistées par une surveillance biologique et les apports adaptés.