Principe de la renutrition La voie d'administration Nature des apports Suivi Les phases de la prise en charge


Principe de la renutrition

Renutrition chez l'enfant : principePrincipe
  1. Le traitement de la dénutrition sévère comporte la rééquilibration hydro-électrolytique et l'augmentation très progressive des apports énergétiques et protéiques.
  2. Il s'agit d’un traitement à haut risque de complications, nécessitant une étroite surveillance, qui est d'abord clinique.

Renutrition chez l'enfant : principeLieu de prise en charge

Selon la cause et la gravité de la dénutrition, l’enfant pourra être pris en charge à domicile ou à l’hôpital.

La décision d’hospitalisation dépend :

  1. de la cause de la dénutrition (qui peut justifier en elle-même l’hospitalisation),
  2. de la gravité des signes cliniques (déshydratation, diarrhée, vomissements, hypothermie, hypoglycémie…)
  3. de la méthode choisie pour la phase initiale de la renutrition, sachant que toute alimentation entérale par sonde ou parentérale doit être mise en route à l’hôpital sous étroite surveillance clinique et biologique.


La voie d'administration

Renutrition chez l'enfant : Les différentes voies d’administrationLes différentes voies d’administration

On distingue trois voies d’administration de la nutrition :

  1. orale
  2. entérale : la nutrition est délivrée directement dans l’estomac, par une sonde passant par le nez et l’œsophage (sonde naso-gastrique), ou par une sonde implantée dans l’estomac à travers la paroi abdominale (gastrostomie)
  3. parentérale : les nutriments sont administrés directement dans la voie sanguine par perfusion.

Renutrition chez l'enfant : Choix de la voieChoix de la voie
  1. Le choix de la méthode de renutrition (voie orale, entérale ou parentérale) est fonction de la gravité de la dénutrition, de l'existence de troubles digestifs et du pronostic rattaché à l'étiologie de la dénutrition.
  2. En l’absence de pathologie de l'absorption intestinale, la voie orale ou une alimentation entérale à débit constant (NEDC) par sonde, plus "physiologiques", comportent moins de risques que la voie parentérale.

Renutrition chez l'enfant : Maladie coeliaqueExemple : maladie coeliaque
  1. Chez un enfant présentant une maladie coeliaque*, la seule instauration du régime sans gluten* par voie orale induit très rapidement non seulement la normalisation de la situation digestive, mais encore l'amélioration de l'état général et de l'appétit avec l'apparition d'une hyperphagie* "compensatrice", bien adaptée aux besoins d'une croissance de rattrapage.
  2. * Maladie coeliaque : Maladie provoquée par la gliadine (la gliadine est une protéine contenue dans le gluten, qui est un des composants protéiques de la farine de blé, d’orge ou de seigle) et se traduisant par une modification de la muqueuse de l’intestin grêle (zone par laquelle l’intestin absorbe les nutriments), qui est atrophiée. Cette atrophie entraîne une malabsorption (anomalie de passage des éléments nutritifs à travers la muqueuse de l’intestin vers le sang).
    * Gluten : Le gluten est une protéine contenue dans le blé, l’orge, le seigle.
    * Hyperphagie : L'hyperphagie correspond à une prise importante de nourriture sans comportements compensatoires (vomissement, laxatifs, hyperactivité sportive...).


Renutrition chez l'enfant : Anorexie mentaleExemple : anorexie mentale
  1. Dans le traitement de l'anorexie mentale, la reprise d'un comportement alimentaire normal est l'un des objectifs du "contrat de poids" établi avec l'adolescente.
  2. Dans ce contexte, le recours à l'alimentation entérale à débit continu (NEDC), de préférence nocturne, est réservé à des adolescentes hospitalisées, sévèrement dénutries. La NEDC permet alors un apport protéino-énergétique suffisant non seulement pour couvrir les besoins quotidiens mais aussi pour permettre le rattrapage pondéral indispensable.

Renutrition chez l'enfant : Diarrhée infectieuseExemple : diarrhée infectieuse
  1. La prise en charge de la dénutrition accompagnant les formes graves de diarrhées infectieuses peut nécessiter transitoirement l'utilisation de la voie parentérale, permettant la mise au repos du tube digestif et la compensation des pertes protéiques.
  2. L'utilisation du tube digestif par voie orale, peut, le plus souvent, être reprise progressivement.


Nature des apports

Renutrition chez l'enfant : Compensation des désordres hydro-électrolytiquesCompensation des désordres hydro-électrolytiques
  1. Cette étape doit être d'autant plus prudente que la dénutrition est sévère et qu'il existe une surcharge hydro-sodée, en raison du risque d'hémodilution et d'insuffisance cardiaque.
  2. Elle comprend :
    • la correction de l'hypokaliémie* et l'hypophosphorémie* car ces anomalies qui exposent à des troubles du rythme cardiaque risquent d'être majorées rapidement par la reprise de l'anabolisme protéique*.
    • le maintien de l'hémodynamique* et restauration de la pression oncotique* par la perfusion de macro-molécules* et éventuellement la transfusion dans les formes les plus graves.
    • le maintien de la glycémie*, sans apporter d'emblée une solution hyperosmolaire.

* Hypokaliémie : faible taux de potassium dans le sang.
* Hypophosphorémie : faible taux de phosphore dans le sang.
* L'anabolisme protéique : Anabolisme : phénomène qui consiste à transformer des substances simples en substances complexes. Exemple : transformation des acides aminés en protéines, par exemple musculaires.
* Hémodynamique : Qui correspond aux conditions mécaniques de la circulation du sang : débit, pression, vitesse du sang...
* Pression oncotique : La pression oncotique exprime le pouvoir d’attraction de l’eau par les protéines mises en solution.
* Macromolécules : Grosses molécules.
* Glycémie : Taux de glucose (sucre) dans le sang.


Renutrition chez l'enfant - Apport protéique et énergétique : précautionsApport protéique et énergétique : précautions
  1. Quelle que soit la voie d'alimentation choisie, l'augmentation des apports protéiques et énergétiques doit être d'autant plus progressive que la dénutrition est sévère, pour prévenir le risque d'un "syndrome de renutrition inappropriée".
  2. Cette complication grave, liée à une renutrition trop rapide, ne prenant pas en compte les modifications métaboliques liées à la dénutrition extrême est marquée par :
    • une hyperglycémie en rapport avec un apport glucidique excessif face à une sécrétion insulinique inadaptée,
    • une hypokaliémie et une hypophosphorémie liées à leur captation cellulaire (reprise des synthèses protéiques, effet de l'insuline)
    • une rétention hydro-sodée, secondaire à des apports excessifs d'eau et de sodium, mais aussi de glucose, par le biais de l'action de l'insuline sur la réabsorption tubulaire du sodium.

Renutrition chez l'enfant - Apport protéique et énergétique : nature des apportsApport protéique et énergétique : nature des apports
  1. Les apports énergétiques et protéiques à atteindre sont élevés, en raison du coût énergétique élevé du gain pondéral de rattrapage et de l’anabolisme protéique. Chez l’enfant alimenté par voie orale, ces apports sont possibles grâce à une hyperphagie compensatrice, qui régresse dès qu’un poids normal pour la taille est atteint.


Suivi

Renutrition chez l'enfant : SurveillanceSurveillance
  1. La surveillance quotidienne du poids et de la diurèse* est indispensable : initialement, une absence de prise de poids ou une perte de poids (régression des oedèmes) ainsi que la persistance d'une diurèse adaptée aux apports sont des éléments de sécurité.
  2. Quelques paramètres biologiques simples peuvent être suivis notamment à la phase initiale : ionogramme* sanguin et urinaire, calcémie*, phosphorémie*, magnésémie*, albuminémie*. La surveillance de la glycémie* et de la glycosurie* est indispensable pour adapter l’apport glucosé, en particulier si la voie parentérale est utilisée.

* Diurèse : Production d'urine, débit urinaire.
* Ionogramme : Formule permettant de connaître la concentration des liquides en différents ions. Elles sont exprimées en milliéquivalents par litre, ou en millimoles par litre. L’ionogramme peut concerner en particulier :
- Le plasma (partie du sang contenant des ions et des protéines, servant de véhicule aux globules rouges)
- Les urines
- Le liquide céphalo-rachidien (LCR)
- Les liquides d'épanchement
- N'importe quel liquide contenant des ions (selles liquides).
* Calcémie : taux de calcium dans le plasma.
* Phosphorémie : taux de phosphore dans le plasma.
* Magnésémie : taux de magnésium dans le plasma.
* Albuminémie : taux d’albumine dans le plasma (principale protéine du plasma, synthétisée par le foie).
* Glycémie : Taux de glucose (sucre) dans le plasma.
* Glycosurie : Présence de glucose (sucre) dans l’urine (qui n’en contient pas ou en très petite quantité, à l’état normal).


Renutrition chez l'enfant - ResultatsRésultats
  1. Dès que des apports adéquats sont assurés, la reprise pondérale s’amorce.
  2. Une croissance accélérée, dite de rattrapage, est caractérisée par un gain pondéral quotidien supérieur (parfois de plus de 10 fois) à celui d’un enfant normal de même âge.
  3. Lorsqu’il existe un retard statural, le rattrapage statural est souvent retardé de plusieurs semaines par rapport au rattrapage pondéral. Ce décalage aboutit à un excès de masse grasse relatif (rapport poids/taille élevé) au cours des 4 à 6 premiers mois.


Les phases de la prise en charge

Renutrition chez l'enfant : La phase initialeLa phase initiale
  1. La phase initiale dure 2 à 7 jours. On traite tout d’abord les facteurs de risque vitaux et les complications de la dénutrition.
  2. L’enfant est placé pendant cette phase dans une unité de soins où sont réalisés des examens éventuellement à visée étiologique et aussi dans le but de mettre en évidence les complications de la dénutrition.
  3. On traite le cas échéant la déshydratation, l’hypoglycémie* et l’hypothermie* ainsi que les perturbations ioniques menaçantes (en particulier hypo ou hypernatrémie*, hypokaliémie*, hypophosphorémie*). On débute la renutrition.
  4. A ce stade, le régime a pour objectif de couvrir les besoins d’entretien de l’organisme.

* Hypoglycémie : diminution de la quantité de glucose (sucre) dans le sang, provoquant une grande fatigue, et même des troubles de la conscience car le glucose est la principale source d’énergie du cerveau.
* Hypothermie : Baisse de la température du corps en dessous de 35 °C chez l'homme, avec de multiples répercussions sur l'organisme. Le risque mortel, lui, survient pour des températures inférieures à 32 °C.
* Hyponatrémie : faible taux de sodium dans le plasma.
* Hypernatrémie : excès de sodium dans le plasma.
* Hypokaliémie : faible taux de potassium dans le plasma.
* Hypophosphorémie : faible taux de phosphore dans le plasma.


Renutrition chez l'enfant - La croissance de rattrapageLa croissance de rattrapage
  1. Lorsque la dénutrition a été profonde on peut, dans un premier temps, assister à une perte de poids consécutive à la disparition des oedèmes. Il s’en suit une phase de stagnation pondérale pendant quelques jours, jusqu’à ce que l’apport énergétique soit conforme aux besoins. Dès que les apports sont suffisants, quantitativement et qualitativement, le rattrapage pondéral est possible. La vitesse de prise de poids est alors supérieure à celle d’un enfant du même âge et de poids normal.
  2. Il existe un retard à la récupération staturale, décalée de plusieurs semaines à plusieurs mois par rapport à la reprise du poids, selon la gravité et la chronicité de la dénutrition. Ce phénomène est à l’origine d’un excès relatif de masse grasse, avec un rapport poids sur taille élevé.
  3. La croissance de rattrapage a un coût énergétique élevé. Il faut en moyenne :
    • 10 kcal pour mettre en réserve 1 g de masse grasse
    • 1,6 kcal pour mettre en réserve 1 g de masse maigre
    • 8 kcal pour mettre en réserve 1 g de protéines
  4. Les protéines représentent environ 20% de la masse maigre. L’énergie nécessaire pour former un gramme de tissu est de 6 kcal en moyenne avec un gain pondéral constitué pour 50% par de la masse grasse.
  5. Ceci explique l’hyperphagie dite « compensatrice » que l’on peut observer chez un enfant en cours de renutrition, lorsque les facteurs causaux ou les complications éventuellement anorexigènes sont corrigés. Cette hyperphagie disparaît spontanément avec le retour à un rapport poids/taille normal.